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Dra. Wilma Manduca - FISIOPALMAS e Dr. Alexandre Soares Barbosa.

Parto shooow d bola.
"Cesárea humanizada"

O termo refluxo gastroesofágico (RGE) designa a passagem de uma parte do conteúdo gástrico através da cárdia para o esôfago. Os elementos agressivos do conteúdo gástrico para a mucosa esofagiana são principalmente o ácido e a pepsina.

Um trabalho recente mostra que um RGE descoberto na infância é um fator de risco para a persistência do mesmo na adolescência e no adulto jovem. Assim, no adulto, é uma patologia extremamente frequente variando de 20 a 40% trazendo a pirose como sinal revelador (MOLKHOU, 2005).

Os mecanismos fisiopatológicos do RGE são multifatoriais: A incompetência da barreira anti-refluxo; a agressividade do líquido gástrico e a alteração da troca gástrica O primeiro elemento está representado pelo tônus permanente do SIO ( zona esfincteriana do músculo liso do esôfago), que é capaz de impedir o RGE, sob um fenômeno de relaxamento fisiológico no momento da deglutição para deixar passar o bolo alimentar.  Assim, o refluxo ocorre quando esse relaxamento (hipotonia) transitório ocorre frequentemente e independentemente da deglutição. Esta incompetência do SIO pode ser consequência de uma imaturidade no caso do prematuro, do recém-nascido e do bebê ou de alterações no contexto anatômico, como nas más-formações cardiotuberositárias nas hérnias hiatais.

O segundo elemento deficitário corresponde à agressividade do líquido gástrico e os efeitos nocivos ácido-pepitídicos do refluxo, que a “clairance” esofagiana não pode neutralizar. Estes são ainda mais graves quando o refluxo se produz durante o sono, pois abole o peristaltismo e a deglutição. E o terceiro elemento está relacionado com as disfunções da troca gástrica, aumentando o gradiente de pressão gastro-esofagiana e estimulando os mecanorrecepetores que acionam o relaxamento transitório do SIO.

Busquet- Vanderheyden (2008) relaciona o RGE nos bebês com posturas de estiramento durante o parto. Refere que no momento do parto o bebê fica em lordose, colocando em alongamento todo o plano anterior do tronco ( cadeia de flexão, cadeia visceral e eixo esofágico). O esôfago se insere no nível da base do crânio, da garganta e mergulha no mediastino para atravessar o diafragma no nível do orifício esofágico. Durante o nascimento a hiperextensão provoca alongamento do eixo digestivo, implicando tensão importante do esôfago para o alto. Nessa situação, a primeira inspiração seguida do primeiro choro aciona um trabalho importante do diafragma que se abaixa bruscamente. Essas tensões podem gerar espasmos ou lesões no nível do orifício esofágico e instalar aderências e possível refluxo adicional.

O RGE pode ter aspectos diferentes em função da idade e dos mecanismos fisiopatológicos. A diferença entre o refluxo fisiológico (regurgitação) e do refluxo patológico no jovem lactente é difícil de delimitar. Mas consideramos patológico quando a frequência é maior, de forma mais severa e quando acontece em outros momentos além do período pós-prandial provocando sintomas.

No período neonatal, o RGE pode estar acompanhado da apnéia. O vômito é o sintoma mais frequente (¾ dos casos) acompanhado de problemas de comportamento (choros inconsoláveis), alimentar e/ou de deglutição e de problemas de sono.

Busquet (2009) refere que o neonato naturalmente chora quando tem fome. Após saciar a fome, ele adormece. Caso contrário, ele chora porque sua digestão é difícil ou porque ele sente tensões torácicas ou abdominais. Se a sua digestão for impossível, os espasmos do diafragma facilitam a regurgitação e o liberam dessas tensões. O exame da base do crânio e do forame jugular pelo qual transita o nervo craniano X, assim como o exame do diafragma e da cadeia visceral, nos fornece pistas concretas do tratamento. A criança acalma-se na posição fetal, nos braços, deitada sobre o ventre. Ao contrário ela grita em decúbito dorsal, sob o efeito da tensão da cadeia visceral.

Na literatura especializada, os refluxos gastroesofágicos, são associados com frequência a torcicolos. Se um bebê sofre torcicolo, isso pode ser resultado do alongamento das estruturas musculares de sua região occipital. Reagindo as informações nociceptivas provocadas por esse alongamento, o recém-nascido adota uma postura de enrolamento em volta da zona dolorosa. Como o nervo frênico se situa na região das estruturas alongadas, ele sofre essas tensões o que torna o deslizamento tissular e a drenagem vascular difíceis. Essa disfunção influencia na fisiologia do orifício esofágico e pode provocar refluxo gastroesofágico ( BUSQUET- VANDERHEYDEN, 2008).

Os sintomas e complicações do RGE são: Azia, dores epigástricas e retroesternais, eructações, abdômen distendido após as refeições e disfagia( sintoma de esofagite) e dores abdominais.Podem ocorrer também manifestações extra-disgestivas. Entre elas as otorrinolaringológicas como: voz rouca, faringite, dor a deglutição, otites e sinusites. As lesões dentárias são igualmente resultado de RGE supra-glótico oral, promovendo erosão no nível dos incisivos e dos pré-molares.  As manifestações respiratórias frequentes são: apnéias, bronquites obstrutivas e principalmente a asma.

Pesquisas recentes relacionam as alergias cutâneas (urticária e dermatite atópica) e alergias alimentares com a presença de RGE. Esta última, considerada uma disfunção secundária de uma intolerância proteica alimentar, associado principalmente ao consumo do leite da vaca. E neste caso, é muito importante identificá-la no momento da escolha terapêutica.

O diagnóstico do refluxo pode ser feito de varias formas: endoscopia, ph- metria, manometria. Mas existe um novo método que permite diagnosticar o refluxo não ácido, é a medida da impedância elétrica endolumial, que abre novas perspectivas para o domínio da fisiopatologia do RGE, pois o refluxo em função do conteúdo gástrico pode ser acido ou não, ou ainda conter ar.

O RGE na criança não é um diagnóstico, mas sim um sintoma que necessita de numerosas investigações para aderir um tratamento eficaz. Recentemente a Equipe de Sifrim (Bélgica) estuda um medicamento que reduz o número de relaxamentos transitórios do SIO, restabelecendo seu tônus, tanto no refluxo ácido quanto nos não ácidos. Além disso, existe o tratamento medicamentoso clássico e o tratamento cirúrgico (técnica de Nissen).

No bebê o tratamento consiste: instaurar a posição dorsal e evitar excesso de alimentação; eliminar os sucos de frutas ácidos e bebidas gasosas e associar medicamento pró-cinetico.

Segundo Busquet- Vanderheyden (2008), o tratamento das cadeias fisiológicas é extremamente indicado se o problema visceral for originário de compressões e/ ou de alongamentos. E é evidente que não terá resultado quando os problemas forem por imaturidade da mucosa digestiva, intolerância alimentar e patologia específica.

Merielen Machado

Professora Assistente da Formação Busque